[별지 서식]

사  망  증  명  서

※  뒷면의 작성방법을 읽고 기재하시기 바랍니다.	년	월	일

① 사 망 자	등록기준지
	주 소
	성 명	한글		한자			주민 등록 번호
② 일 시		년 월 일 시 분
③ 장 소
④ 사망사유 (구체적으로 기재)
⑤ 증 명 인	등록기준지					전화번호
	주 소
	성 명	(인)				관 계
	등록기준지					전화번호
	주 소
	성 명	(인)				관 계

첨부서류: 증명인의 인감증명서, 주민등록증사본, 운전면허증사본, 여권사본, 공무원증사본 중 1부. 다만, 증명인이 동(리)장일 때에는 이를 증명하는 서면 1부.

작   성   방   법

1. 주민등록증 등 본인임을 확인할 수 있는 서면(여권, 공무원증, 운전면허증 등을 포함한다)의 사본을 첨부할 경우에는

가. 증명인은 주민등록증 등의 원본을 가지고 신고지 관할 시(구)․읍․면사무소에 직접 출석하여 시(구)․읍․면의 장(동장을 포함한다)으로부터 본인임을 확인받아야 합니다.

나. 시(구)․읍․면의 장(동장을 포함한다)은 증명인으로부터 주민등록증 등의 원본을 제시받아 본인임을 확인한 후 틀림이 없는 경우에는 주민등록증 등의 사본의 여백에 "위 사본은 원본과 틀림없음을 인증합니다"라는 인증문을 기재하고 그 직명과 성명을 기재한 다음 직인을 찍어야 합니다.

다. 증명인은 증명서에 도장을 찍는 대신 서명을 하여도 됩니다.

2. 증명인이 인감증명서를 첨부할 경우에는 증명서에 인감도장을 찍어야 합니다.

3. ③란은 사망한 곳의 주소를 기재합니다.

4. ⑤란의 증명인이 동(리)장 및 통장(이하 "동장 등"이라 한다)일 경우에는 동장 등임을 증명하는 서면만을 첨부하고, 관계인란에 "ＯＯ시(군) ＯＯ구(면) ＯＯ동(리)장 또는 통장"이라고 기재하며 동장 등 1명의 증명이면 됩니다. 단, 사망신고 당시 동장 등이 사망신고지 관할 시(구)․읍․면(동을 포함한다)지역에 현재 재직하고 있어 접수담당공무원이 동장 등의 신분을 확인할 수 있을 때에는 접수담당공무원이 사망증명서 여백에 "동(리)장 또는 통장으로 재직하고 있음을 확인한다"라고 기재하고 그 실인을 찍어 동(리)장 또는 통장임을 증명하는 서면의 첨부를 갈음할 수 있습니다.

5. ⑤란의 증명인이 동장 등이 아닌 때에는 2명을 모두 기재하며, 관계란에는 "이웃사람"등으로 기재합니다.